بیمه اول - بیمه ایران حوادث

حوادث_انفرادی | بیمه ایران

توضیحات حوادث_انفرادی :

معرفی بیمه نامه حوادث انفرادی

در بیمه حوادث انفرادی خطراتی همچون فوت، نقص عضو، از کارافتادگی دائم و کامل و نیز از کارافتادگی موقت روزانه و هزینه درمان ناشی از جراحات بدنی که در اثر حادثه در 24ساعت باشد، پوشش داده می‌شود و حتی در این نوع بیمه نامه تمامی خطرات ناشی از کار و ورزش نیز تحت شرایطی می‌تواند تحت پوشش باشد، و چنانچه بیمه شده‌ای در اثر مصدومیت ناشی از حادثه فوت نماید، تمام سرمایه مندرج در بیمه نامه بدون اینکه چیزی از آن کسر گردد تمام و کمال به کسی که نامش در بیمه نامه بعنوان استفاده کننده قید شده است، پرداخت می‌گردد و همچنین در صورتی که برای بیمه شده در اثر خطرات تحت پوشش، حادثه‌ای پیش آید و منجر به نقص عضو گردد، با توجه به کلی و جزیی بودن نقص عضو، غرامت پیش بینی شده در بیمه نامه به وی پرداخت خواهد شد و علاوه بر آن در صورتی که بیمه شده براثر وقوع حادثه دچار مصدومیت شده و جهت معالجه خویش متحمل پرداخت هزینه گردد، هزینه درمان او مطابق عرف حداکثر تا سقف مبلغ مورد تعهد پرداخت می‌گردد.

اهداف بیمه نامه

همانطور که مستحضر می‌باشند در بیمه‌های حوادث انفرادی، خطر فوت، نقص عضو، از کارافتادگی دائم و کامل و نیز از کارافتادگی موقت روزانه و هزینه درمان ناشی از جراحات بدنی که در اثر حادثه در 24ساعت باشد، پوشش داده می‌شود و حتی در این نوع بیمه نامه تمامی خطرات ناشی از کار و ورزش نیز تحت شرایطی می‌تواند تحت پوشش باشد، و چنانچه بیمه شده‌ای در اثر مصدومیت ناشی از حادثه فوت نماید، تمام سرمایه مندرج در بیمه نام بدون اینکه چیزی از آن کسر گردد تمام و کمال به کسی که نامش در بیمه نامه بعنوان استفاده کننده قید شده است، پرداخت می‌گردد و همچنین در صورتی که برای بیمه شده در اثر خطرات تحت پوشش، حادثه‌ای پیش‌ آید و منجر به نقص عضو گردد، با توجه به کلی و جزیی بودن نقص عضو، غرامت پیش بینی شده در بیمه نامه به وی پرداخت خواهد شد و علاوه بر آن در صورتی که بیمه شده براثر وقوع حادثه دچار مصدومیت شده و جهت معالجه خویش متحمل پرداخت هزینه گردد، هزینه درمان او مطابق عرف حداکثر تا سقف مبلغ مورد تعهد پرداخت می‌گردد. نهایتاً جهت اجرای تعهدات مراحلی بشرح زیر مطرح می‌باشد.
حق‌بیمه در این بیمه‌نامه بر اساس طبقه شغلی اکثریت افراد (75% افراد) تعیین می‌گردد و جهت تامین این منظور 5 گروه شغلی از کم‌خطرترین تا خطرناک‌ترین شغل تعیین می‌شود که جدول نرخ آن به شرح زیر است:

طبقه یک: این طبقه شامل اشخاصی است که دارای کار اداری و دفتری و همچنین افرادی که در دفتر کار خود به عرضه خدمات می‌پردازند، می‌گردد.
طبقه دوم: افرادی که علاوه بر استفاده از نیروی فکر با دستشان نیز کار می‌کنند لیکن کار آنها با ماشین‌آلات صنعتی نخواهد بود؛ مانند پزشکان، عکاسان و انبارداران.
طبقه سوم: افرادی متخصص یا نیمه متخصص که معمولاً با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی کار می‌کنند؛ مانند کشاورزان، رانندگان وسائط نقلیه سبک و کارگران ساختمان.
طبقه چهارم: افرادی که با ماشین‌آلات و ادوات صنعتی پرخطر کار می‌کنند و یا نوع کار آنها پرخطر می‌باشد؛ از قبیل کارگران صنعتی غیر ماهر، پرس‌کار فلزات، دکل‌بند و ماموران آتش نشانی
طبقه پنجم: افرادی که در فعالیت روزمره خود با بیشترین خطر روبرو هستند؛ از جمله خلبانان و کارگران معادن زیرزمینی

نکته مهم در بیمه نامه های حوادث آن است که سرمایه هزینه پزشکی نمی تواند از %10 سرمایه فوت و نقص عضو بیشتر باشد.
سقف سنی در این نوع بیمه نامه ها 75 سال بوده و برای بیمه شدگان بالاتر از 75 سال به ازاء هرسال %10 حق بیمه اضافه از بیمه شدگان اخذ می گردد. در این نوع بیمه نامه معاینات پزشکی برای بیمه شدگان وجود ندارد. اما اعمال مدیریت ریسک بر عهده مدیران و روسای شعب می باشد.

مخاطبین بیمه نامه

تمام اقشار جامعه بدون محدودیتی می توانند از انواع بیمه نامه های حوادث انفرادی استفاده نمایند.

خسارات تحت پوشش

توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:

پوشش اصلی:
1. غرامت فوت و نقص عضو ناشی از حادثه
2. غرامت روزانه بستری در بیمارستان
3. غرامت روزانه عمومی(ویژه مشاغل آزاد)
4. هزینه های پزشکی ناشی از حادثه
پوشش اختیاری:
1. خطرات زلزله
2. خطرات آتشفشان

در بیمه نامه های حوادث علاوه بر خطرات فوق خطرات اضافی نیز پوشش داده می شود برای مثال یک خلبان که طبقه 5 مشاغل و نرخ 3 می باشد و فعالیت دیگری مانند سوارکاری انجام می دهد فعالیت دوم را از طبقه اول و %20 حق بیمه اضافی محاسبه و منظور می گردد. همین طور در بیمه نامه گروهی برای یک شرکتی که برخی از پرسنل آن موتورسوار می باشند نیز خطر اضافی منظور می گردد.
هر بیمه شده می تواند دو نوع درخواست بیمه نامه داشته باشد.

غرامت فوت و نقص عضو
غرامت فوت و نقص عضو به همراه هزینه پزشکی

فقط در بیمه نامه ای حوادث انفرادی و برای مشاغل آزاد غرامت روزانه در بیمارستان و یا در منزل اعمال می گردد.

شرایط عمومی

فصل اول- کلیات :
- ماده 1- این بیمه نامه بین بیمه گر و بیمه گذار براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد کتبی بیمه گذار (که جزء لاینفک بیمه نامه می باشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می باشد. آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه گذار که مورد قبولبیمه گر واقع نگردیده باشد به بیمه گذار قبل از صدور بیمه-نامه اعلام گردد و موارد اعلام شده جزء تعهدات بیمه گر محسوب نمی گردد در صورتیکه بیمه شده و بیمه-گذار شخص واحد نباشد رضایت کتبی بیمه شده و در مورد بیمه شده ای که اهلیت قانونی نداشته باشد موافقت ولی یا قیم او ضروری است وگرنه بیمه نامه باطل است.
- ماده2- بیمه گر : بیمه گر شرکت بیمه ای است که مشخصات آن در این بیمه نامه قید گردیده و جبران خسارت و پرداخت غرامت ناشی از حوادث احتمالی را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه بعهده می گیرد.
- ماده 3- بیمه گذار : بیمه گذار شخص حقیقی یا حقوقی است که مشخصات نامبرده دارند بیمه نامه ذکر گردیده و پرداخت حق بیمه را تعهد می نماید.
- ماده4- بیمه شده : بیمه شده شخصی است که احتمال تحقق خطر یا خطرات مشمول این بیمه نامه برای او موجب انعقاد بیمه نامه گردیده و مشخصات نامبرده در این بیمه نامه ذکر شده است.
- ماده 5- ذینفع : ذینفع شخص یا اشخاص حقیقی یا حقوقی هستند که بیمه نامه به نفع آنها منعقد شده و مشخصات آنان در این بیمهنامه ذکر گردیده است.
- ماده 6- حق بیمه : حق بیمه وجهی است که بیمه گذار در مقابل تعهدات بیمه گر می پردازد.
- ماده 7- سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه :سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه وجهی است که بیمه گر متعهد می گردد در صورت تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه طبق شرایط این بیمه نامه به ذینفع بپردازد.
- ماده 8- حادثه : حادثه موضوع این بیمه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح، نقص عضو، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
- ماده9- نقص عضو و یا از کارافتادگی دایم و قطعی : نقص عضو یا از کار افتادگی دایم و قطعی عبارت است از قطع، تغییر شغل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضاء بدن که ناشی از حادثه بوده و وضعیت دایم و قطعی داشته باشد.
- ماده 10- مدت بیمه نامه : مدت این بیمه یک سال تمام شمسی است و از ساعت 12 ظهر روزی که به عنوان تاریخ شروع بیمه نامه قید گردیده است آغاز و در ساعت 12 ظهر روز انقضاء بیمه نامه خاتمه می یابد مگر آنکه بین طرفین به نحو دیگری توافق شده باشد.
فصل دوم- شرایط :
- ماده 11- اصل حسن نیت : بیمه گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش های بیمه گر کلیه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را در اختیار بیمه گر قرار دهند.
  اگر بیمه گذار و بیمه شده در پاسخ به پرسش بیمه گر عمدا از اظهار مطلب خودداری نمایند و یا عمدا برخلاف واقع اظهار بنمایند بیمهنامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو مطلبی که کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده هیچگونه تاثیری در وقوع حادثه نداشته باشد در این صورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه گذار مسترد نخواهد شد، بلکه بیمه گر میتواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید.
- ماده 12- خطرات بیمه شده : تامین بیمه گر با رعایت استثنائات و محدودیتهای مندرج در بیمه نامه، شامل تحقق خطر (حادثه) موضوع ماده 8 این بیمه نامه میباشد. تحقق خطرات زیر نیز جزو تعهدات بیمه گر محسوب می گردد.
  - الف) غرق شدن، مسمومیت، تأثیر گاز بخار و یا مواد خورنده مانند اسید.
  - ب) ابتلاء به هاری، کزاز و سیاه زخم.
  - ج) دفاع مشروع بیمه شده.
  - د) اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر.
- ماده 13- خسارت قابل تامین : این بیمه نامه فوت، از کارافتادگی و نقص عضو را که مستقیما ناشی از موارد مذکور در ماده 12 این بیمهنامه باشد تامین می نماید. در صورت توافق طرفین و دریافت حق بیمه اضافی، هزینه پزشکی و غرامت روزانه نیز قابل تامین میباشد.
- ماده 14- پرداخت حق بیمه : بیمه گذار موظف است حق بیمه را در مقابل دریافت بیمه نامه نقدا بپردازد و قبض رسیدیکه به مهر و امضاءبیمه گر رسیده باشد، اخذ نماید مگر اینکه طرفین به نحو دیگری نسبت به پرداخت حق بیمه توافق نمایند.
- ماده 15- کتبی بودن اظهارات : هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار و بیمه گر در رابطه با این بیمه نامه بایستی کتبا به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.
- ماده 16- تغییر خطر : هرگاه در جریان مدت بیمه، در شغل یا فعالیتهای دیگر بیمه شده تغییری حاصل شود، بیمه شده یا بیمه گذار موظفند بیمه گر را از تغییرات حاصل حداکثر ظرف مدت ده روز آگاه سازنده در صورت تغییر خطر، بیمه گر حق بیمه متناسب با خطر را برای مدت باقیمانده پیشنهاد می نماید. در صورتی که طرفین نتوانند در میزان حق بیمه تعدیل شده توافق نمایند هر یک از طرفین حداکثر ظرف مدت ده روز می تواند بیمه نامه را فسخ نماید.
- ماده 17- موارد فسخ بیمه نامه : بیمه گر یا بیمه گذار می توانند در موارد زیر اقدام به تقاضای فسخ بیمه نامه نمایند :
  - الف- موارد فسخ از طرف بیمه گر: بیمه گر در موارد زیر می تواند بیمه نامه را فسخ نماید. در این صورت برگشت حق بیمه بصورت روز شمار محاسبه خواهد شد.
    1. عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین.
    2. هرگاه بیمه گذار سهواً و یا بدون سوء نیت مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری نماید به نحوی که در نظر بیمهگر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد.
    3. در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و یا تغییر وضعیت بیمه شده به نحوی که اگر وضعیت مزبور قبل از قرارداد موجود بود بیمهگر، حاضر برای انعقاد قرارداد با شرایط مذکور در قرارداد نمی گشت و عدم موافقت بیمه گذار با تعدیل حق بیمه.
    4. در صورتی که بیمه نامه برای مدت بیش از یکسال باشد در پایان هر سال.
  - ب- موارد فسخ از طرف بیمه گذار : بیمه گذار می تواند بیمه نامه را فسخ نماید در این صورت بیمه گر حق بیمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه می نماید، مگر در مواردیکه فسخ توسط بیمه گذار مستند به یکی از دلایل زیر باشد که در این صورت حق بیمه تا زمان فسخ به طور روز شماره محاسبه خواهد شد.
    1. انتقال پرتفوی بیمه گر.
    2. کاهش خطر موضوع بیمه و عدم موافقت بیمه گر با تعدیل حق بیمه.
- ماده 18- موارد انفساخ بیمه نامه : در صورت فوت بیمه شده بعلت تحقق خطری که تحت پوشش این بیمه نامه نمی باشد بیمه نامه از زمان فوت بیمه شده منفسخ می گردد. در موارد انفساخ حق بیمه مدت منقضی شده براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه می شود.
- ماده 19- آثار فسخ :
  - الف : در صورتی که بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را بوسیله نامه یا تلگرام و سایر وسایل مقتضی به طرف دیگر اطلاع دهد، در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از اعلام مراتب به بیمه-گذار، فسخ شده تلقی می گردد.
  - ب : بیمه گذار می تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر تقاضای فسخ بیمه نامه را بنماید. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه گر بیمه نامه فسخ شده محسوب می شود.
    چنانچه در درخواست بیمه گذار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد، اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود.
- ماده 20- وظایف بیمه شده، بیمه گذار و ذینفع در صورت وقوع حادثه :< >الف- به محض وقوع حادثه غیر از فوت، بیمه شده موظف است به پزشک مراجعه نموده و دستورهای وی را مراعات و خود را تحت معالجه قرار دهد و بیمه شده یا بیمه گذار موظفند حداکثر ظرف پنج روز بعد از وقوع حادثه، مراتب را کتباً به اطلاع بیمه گر برسانند.ب- در صورت فوت بیمه شده، بیمه گذار و یا ذینفع مراتب را باید در اسرع وقت حداکثر ظرف دو هفته از تاریخ فوت کتباً به اطلاع بیمهگر برسانند. مگر اینکه ثابت نمایند بعلت خارج از اراده خود قادر به اعلام نبوده-اند.ج- بر حسب مورد بیمه گذار، بیمه شده و یا ذینفع باید مدارک مورد لزوم را به بیمه گر تسلیم نموده و به کلیه سوالاتی که در رابطه با حادثه از ایشان میشود، از روی صداقت پاسخ دهند.د- بیمه شده و یا ذینفع ملزم به قبول هرگونه تحقیقات و یا معاینه پزشکی که هزینه آن مورد قبول بیمه گر می باشد، هستند.ماده 21- مسئولیت حسن اجرای تکالیف مقرر در این بیمه نامه از طرف بیمه شده یا ذینفع بر عهده بیمه-گذار است.
- ماده 22- تعیین میزان غرامت بیمه :
  1. غرامت فوت، در صورتی که بیمه شده به علت وقوع یکی از خطرات مشمول این بیمه نامه فوت کند، بیمه گر متعهد است سرمایهبیمه را طبق شرایط این بیمه نامه و اوراق الحاقی منضم به آن و یا هرگونه توافق کتبی دیگر به ذینفع بپردازد.
  2. غرامت نقص عضو و یا از کارافتادگی دائم (کلی و جزیی) در صورتی که بیمه شده بعلت وقوع یکی از خطرات مشمول بیمه دچار نقص عضو و یا از کارافتادگی دایم شود، بیمه گر متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرایط این بیمه نامه و ضمایم آن و جدول نقص عضو به شرح ذیل بپردازد.
    - الف- نقص عضو و از کار افتادگی دایم کلی :
      موارد زیر نقص عضو و از کارافتادگی دایم کلی محسوب میشود و غرامت این موارد معادل صددرصد سرمایه بیمه شده خواهد بود.
      1. نابینایی کامل و دایم از دو چشم.
      2. از کارافتادگی دایم و کامل و یا قطع دو دست، حداقل از مچ.
      3. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع دو پا، حداقل از مچ.
      4. از کارافتادگی دایم و کامل یک دست و یک پا، حداقل از مچ.
      5. از دست دادن هر دو پنجه پا.
      6. قطع کامل نخاع.
      7. ناشنوایی کامل و دایم هر دوگوش.
      8. برداشتن فک پائین.
    - ب- موارد زیر نقص عضو و از کارافتادگی دایم جزیی محسوب میشود و غرامت این موارد معادل درصدی از سرمایه بیمه می باشد که برای هریک از اعضاء تعیین گردیده است.
      1. از دست دادن قدرت و توانایی حرف زدن (لالی) اعم از، از کارافتادگی دایم و کامل حنجره یا قطع زبان. 80%
      2. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک دست از بازو. 70%
      3. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک دست از ساعد. 60%
      4. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک دست از مچ. 55%
      5. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع کامل انگشتان هر دست. 50%< >انگشت شست 36%بند اول شست 24%سبابه 25%بند اول سبابه 12%بند اول و دوم سبابه 12%بند اول و دوم سبابه 20%هر یک از دو انگشت میانه 15%انگشت کوچک 10%فقدان دندانها حداکثر 28%
      6. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک پا از مفصل ران 70%
      7. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک پا از ساق 60%
      8. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک پا از مچ 55%
      9. از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع انگشتان پا                   30%
        
        شست پا                          10%
        
        هر یک از سایر انگشتان      5%
      10. نابینا شدن یک چشم 50%
        در صورتی که بیمه شده قبل از حادثه از بینایی کامل یک چشم محروم بوده باشد، درجه نقص عضو نابینا شدن چشم دیگر80% خواهد بود.
      11. از دست دادن شنوایی یک گوش 35%
        در صورتی که بیمه شده قبل از وقوع حادثه مشمول بیمه از شنوایی کامل یک گوش محروم بوده باشد، درجه نقص عضو ناشنوا شدن گوش دیگر 65% خواهد بود.
      12. از دست دادن لاله گوش 10%
      13. از دست دادن حس بویایی 15%
      14. از دست دادن حس چشایی 15%
      15. غرامت نقص عضو سایر تعضاء سر(جمجمه) و صورت از حداکثر 40% سرمایه بیمه تجاوز نخواهد کرد.
      16. یک کلیه 30%
      17. طحال 7%
      18. بیضه 5%
        تبصره: در مورادی که از کارافتادگی کامل نباشد میزان از کارافتادگی به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر تعیین خواهد شد وبیمه گر غرامت مربوطه را متناسب با درصدهای مذکور پرداخت خواهد نمود.
      19. سایر اعضاء داخل بدن به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر.
    - پ- در موارد نقص عضو و از کارافتادگی دایم اعم از کلی یا جزیی غیر از موارد مذکور در بندهای الف و ب فوق الذکر، نقص عضو و از کارافتادگی دایم ( کلی یا جزیی) و همچنین میزان غرامت مربوطه متناسب با درصدهای مذکور در بند الف و به بنظر پزشک معتمدبیمه گر تعیین می گردد.
      در صورتی که بیمه گذار نسبت به نظر پزشک معتمد بیمه گر معترض باشد، موضوع در کمیسیونی متشکل از پزشک منتخب بیمهگر و پزشک منتخب بیمه گذار و یک نفر پزشک با انتخاب دو پزشک مزبور مطرح و نظر اکثریت کمیسیون مزبور برای طرفین در موارد اعتراض لازم الاتباع خواهد بود.
  3. جمع مبالغ پرداختی در مدت بیمه بابت فوت، نقص عضو و از کارافتادگی دائم (کلی یا جزئی) موضوع این بیمه نامه نمی تواند از سرمایه بیمه تجاوز نماید.
    تبصره: در کلیه موارد موضوع این ماده تشخیص نقص عضو و از کارافتادگی دایم کلی و یا دایم جزیی و همچنین حداکثر میزان آن با پزشک معتمد بیمه گر می باشد.
- ماده 23- مهلت پرداخت خسارت : بیمه گر حداکثر ظرف یکماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند بوسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود مسئولیت خود را تشخیص دهد باید خسارت را تسویه و پرداخت نماید.
فصل سوم- استثنائات :
- ماده 24- موارد زیر و یا تحقق خطر ناشی از آن از شمول تعهدات بیمه گر خارج است :
  - الف- خودکشی و یا اقدام به آن.
  - ب- صدمات بدنی که بیمه شده عمداً موجب آن می شود.
  - ج- مستی و یا استعمال هرگونه مواد مخدر و یا داروهای محرک بدون تجویز پزشک.
  - د- ارتکاب بیمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن.
  - ه- هر نوع دیسک و یا فتق بیمه شده.
  - و- بیماری و ابتلا به جنون بیمه شده مگر آن که ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.
  - ز- فوت بیمه شده به علت حادثه عمدی از طرف ذینفع ( اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت ) در این صورت بیمه گر منحصراً متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ذینفع در سرمایه بیمه خواهد بود.
- ماده 25- خطراتی که فقط با موافقت کتبی بیمه گر و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش است :
  - الف- جنگ، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
  - ب- زمین لرزه، آتش فشان و فعل و انفعالات هسته ای.
  - ج- ورزش های رزمی و حرفه ای، شکار، سوارکاری، قایقرانی، هدایت موتور سیکلت دنده ای، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی اکتشافی و غیرتجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه ای)، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات (به جز سقوط آزاد) و هدایت کایت یا سایر وسایط پرواز بدون موتور.

فسخ بیمه نامه

شرایط فسخ بیمه نامه حوادث :

از طرف بیمه گر : در این حالت حق بیمه به صورت روز شمار محاسبه و اعمال می گردد.
از طرف بیمه گزار : در این صورت حق بیمه براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه و اعمال می گردد. (براساس لیست صفحه 9 تعرفه حوادث)

دریافت خسارت

برای پرداخت غرامت از محل بیمه نامه‌های حوادث می‌بایست تقاضا و یا اعلام خسارت بیمه گذار و یا بیمه شده و یا زیاندیدگان با قید تاریخ حادثه و ساعت وقوع آن و نیز شرح کامل حادثه، ابتدا در دفتر ثبت نامه دبیرخانه درج شده و سپس در دفتر اعلام خسارت مطابق دستور پیوست ثبت و آنگاه تشکیل پرونده گردد.
برای تشکیل دادن پرونده، ابتدا می‌بایست یک برگ پوشه که حاوی اطلاعات، شماره ردیف(پرونده)، نام بیمه شده، نام بیمه گذار و شماره قرارداد می باشد، در نظر گرفته و برگ اعلام خسارت اولین برگ پرونده تلقی گردد و سپس مدارک ضروری را به ترتیب و پشت نمره شده در پوشه مورد نظر قرار دهیم.
پس از تشکیل پرونده مهمترین برگ ضروری، برگ استعلام یا تائیدیه قرارداد می‌باشد که می‌بایست توسط واحدهای صدور، صادر و حاوی اطلاعات بشرح زیر باشد:

مدت اعتبار بیمه نامه با قید تاریخ شروع و انقضاء پوشش بیمه شده که می‌بایستی تاریخ حادثه در خلال مدت پوشش بیمه‌ای باشد.
شخص حادثه دیده، بیمه شده قرارداد باشد.(در صورت امکان با درج مشخصات شناسنامه ای)
حق بیمه حتماً قبل از حادثه پرداخت شده باشد و در ضرب الاجل تعیین شده.
تعهدات شرکت با ذکر نوع تعهد و میزان تعهد درج گردد.

مدارک خسارت

جهت بررسی و پرداخت هر نوع غرامت از محل بیمه نامه‌های حوادث انفرادی، مدارک مشترکی بشرح زیر نیاز می‌باشد، بدیهی است برحسب هر نوع غرامت مدارک اختصاصی مربوط به آن غرامت به اوراق پرونده بشرحی که متعاقباً اعلام می‌شود اضافه می‌گردد.

مدارک مشترک عبارتند از
1. درخواست زیان دیده اعم از اینکه زیان دیده خود بیمه شده یا استفاده کننده باشد.
2. تائیدیه بیمه نامه یا استعلام از واحد صدور.
3. فتوکپی شناسنامه بیمه شده.
4. گزارشهای حادثه اعم از گزارش مقامات انتظامی، قضایی و یا غیره.
5. اصل بیمه نامه.
6. فیش وصول حق بیمه(جهت کنترل بموقع پرداخت).
7. گواهی پزشکی قانونی.
8. گواهینامه رانندگی در صورت مبادرت بیمه شده به رانندگی که منجر به حادثه شده باشد.
چنانچه موضوع رسیدگی، غرامت فوت باشد، علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر اخذ مدارک بشرح زیر ضرورت دارد
1. رونوشت خلاصه فوت.
2. گواهی حصر وراثت در صورت عدم تعیین استفاده کننده.
3. فتوکپی شناسنامه وراث یا استفاده کنندگان.
4. قیم نامه در صورت داشتن ورثه یا استفاده کننده صغیر.
5. نامه اداره سرپرستی در صورت داشتن ورثه یا استفاده کننده صغیر مبنی بر نحوه پرداخت سهم صغیر.
چنانچه موضوع رسیدگی، غرامت نقص عضو و یا از کارافتادگی روزانه باشد، علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر، اخذ مدارک بشرح زیر ضرورت دارد
1. گواهی پزشک معالج یا معاینه کننده.
2. نظریه پزشکی مبنی بر پایان معالجات.
3. نظریه پزشکی یا کمیسون پزشکی دال بر تعیین میزان نقص عضو یا از کارافتادگی.
4. نظریه پزشک معتمد شرکت مبنی بر تائیدیه میزان نقص عضو یا از کارافتادگی موقت.
توجه: همانطوریکه مستحضر می‌باشند رسیدگی به پرونده نقص عضو می‌بایست پس از کلیه معالجات انجام گیرد، و میزان آن قطعاً بعد از معالجات باشد و امکان بهبودی وجود نداشته و یا در زمان طولانی باشد.
چنانچه موضوع رسیدگی به پرونده، مربوط به هزینه درمان باشد، علاوه بر مدارک مشترک فوق الذکر
1. اصل صورتحساب بیمارستان
2. اصل هزینه‌های متفرقه درمان

محاسبه خسارت

فوت
در صورتی که بیمه شده در اثر یکی از حوادث مورد تعهد فوت نماید غرامت یا سرمایه فوت عیناً پرداخت می‌گردد. در این مرحله اصل سرمایه فوت بین استفاده کنندگان که توسط بیمه شده در پیشنهاد بیمه قید گردیده، تقسیم می‌گردد.
لازم بذکر است چنانچه یکی از افراد ذینفع یا استفاده کننده مسئول بروز حادثه باشد سهم شخص مسئول از غرامت کسر و مابقی سرمایه بیمه به وراث بیمه شده پرداخت خواهد شد.
قابل توجه اینکه چنانچه قبل از فوت بیمه شده، مبلغی بعنوان نقص عضو پرداخت شده باشد، از سرمایه فوت کسر و مابقی به استفاده کنندگان پرداخت می‌شود.
بدیهی است بمنظور سهولت در امر رسیدگی به پرونده و پرداخت غرامت استفاده از فرم محاسبه ریز غرامت در بیمه‌های اشخاص(رجوع به صفحه238) بعنوان خلاصه پرونده ضروری می‌باشد.
نقص عضو
همانطور که مطلع می‌باشند. بیمه شده بعلت وقوع یکی از خطرات مشمول بیمه از تاریخ حادثه بمدت 2سال دچار نقص عضو یا از کارافتادگی دائم(کلی و جزئی) شده باشد، شرکت متعهد است غرامت مربوطه را که به صورت درصدی نسبت به کل بدن و یا اینکه نسبت به عضوی از اعضاء بدن می‌باشد، طبق شرایط قرارداد و ضمائم آن و منطبق با جدول مندرج در شرایط عمومی محاسبه و پرداخت نماید.
البته در کلیه موارد، تشخیص و میزان نقص عضو به عهده پزشک معتمد و مشاور شرکت در این مورد می‌باشد و در هر صورت علاوه بر اینکه نباید از میزان تعیین شده در جدول بیشتر باشد، می‌بایست مورد تائید مسئولین واحد خسارت یا شعبه باشد و مسئولیت کنترل و رسیدگی به عهده مسئولین مراکز و شعب شرکت می‌باشد.
بدیهی است پزشکان معتمد شرکت می‌بایست میزان نقص عضو را با توجه به مدارک ارائه شده و رعایت نکات زیر تعیین نمایند.
1. چنانچه درصد نقص عضو توسط پزشک معالج بیمه شده و یا اینکه پزشک قانونی تعیین شده باشد و یا اینکه میزان آن در رای دادگاه مبنی بر محکومیت اشخاص حقیقی یا حقوقی مشخص شده باشد در این مورد دو حالت وجود دارد:
  - میزان نقص عضو تعیین شده توسط پزشک معالج یا قانونی یا رای دادگاه بیشتر از نظر پزشک معتمد باشد، در این حالت صرفاً نظر پزشک معتمد شرکت ملاک عمل قرار می‌گیرد.
  - میزان نقص عضو تعیین شده توسط پزشک معالج یا قانونی یا رای دادگاه کمتر از نظر پزشک معتمد شرکت باشد در این حالت، نظر پزشک مبالغ یا پزشک قانونی و یا رای دادگاه ملاک عمل خواهد بود.
    قابل توجه اینکه نظر پزشک قانونی بعنوان یک نظر کارشناسی و یکی از دلایل قابل توجه برای احراز از اتهام است نه اینکه صرفاً حکم دادگاه براساس آن صادر شود.
2. چنانچه درصد نقص عضو توسط پزشک معالج و یا پزشک قانونی تعیین نشده باشد، در این حالت پزشک معتمد شرکت با توجه به مدارک ارائه شده، میزان نقص عضو را تعیین می‌نماید.
3. چنانچه درصد نقص و یا کارافتادگی کلی و جزیی و میزان آن مورد حکم قطعی دادگاه مبنی بر محکومیت شرکت قرار گیرد، در این حالت نقص عضو تعیین شده عیناً ملاک عمل خواهد بود.
لازم به یادآوری است که در هر حالت چنانچه جهت تعیین نقص عضو مصدوم، معاینه ضرورت داشته باشد می‌بایست به منظور معاینه، از مصدوم دعوت بعمل آید. همانطور که اشاره شد در صورتی که بیمه شد در اثر یکی از حوادث مورد تعهد دچار نقص عضو گردد، غرامت نقص عضو طبق جدول نقص عضو مندرج در شرایط بیمه نامه محاسبه می‌گردد.
جهت محاسبه غرامت نقص عضو می‌بایست میزان نقص عضو تعیین شده را نسبت به کل بدن برآورد نموده و پس از تائید پزشک معتمد شرکت در سرمایه ضرب نمود و مبلغ قابل پرداخت را محاسبه نمائیم، بنابراین چنانچه درصدی از یک عضو مطابق جدول، توانائی خودش را از دست بدهد، ابتدا می‌بایست میزان نقص عضو تعیین شده یک عضو را نسبت به کل بدن بدست آورد، سپس در سرمایه ضرب و مبلغ قابل پرداخت را محاسبه نمود.
از کارافتادگی موقت(روزانه)
چنانچه بیمه شده در اثر حادثه برای مدتی از کارافتاده شود یعنی توانایی جسمی خود را برای اشتغال به کار و حرفه از دست بدهد و به تشخیص پزشک نیاز به استراحت داشته باشد، غرامت روزهایی که از کار افتاده شده و درآمد خود را از دست داده است طبق تعهد به بیمه شده پرداخت می‌گردد.
همانطور که می‌دانید، غرامت روزانه معمولاً بعد از تائید پزشک از ششمین روز از کارافتادگی شروع و حداکثر180روز و چنانچه مستلزم بستری شدن در بیمارستان باشد از چهارمین روز حداکثر90روز می‌باشد.
بدیهی است حادثه از کارافتادگی می‌بایست در مدت اعتبار بیمه باشد و حداکثر تا یکسال بعد از تاریخ حادثه قابل جبران است و شرکت پس از مدت یکسال از تایخ حادثه هیچگونه تعهدی نخواهد داشت.
هزینه درمان
چنانچه بیمه شده در اثر تحقق خطر موضوع بیمه دچار جراحت بدنی شده باشد، چه هزینه‌های درمانی سرپایی و چه بستری در بیمارستان باشد تا سقف تعیین شده در بیمه نامه، قابل پرداخت می‌باشد.
همانطور که مستحضر می‌باشند هزینه پزشکی عبارتند از هزینه هایی که در صورت تحقق خطرات موضوع بیمه نامه مستقیماً در مقابل دریافت خدمات درمانی متحمل می‌گردد و عبارتست از مبلغ مندرج در صورتحساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه پزشکی مورد تعهد بیمه گر هر کدام که کمتر باشد.
توضیح اینکه هیچ بیمه شده‌ای نمی‌تواند و نباید از بیمه نامه بیش از مبلغ خسارت وارد منتفع گردد، البته همانطور که مطلع می‌باشند در مورد خطرات فوت و نقص عضو این مسئله صدق نمی‌کند، زیرا برای جان انسان نمی‌توان ارزش معینی تعیین کرد، بنابراین تعداد بیمه نامه در این خصوص جایز است، بیمه شده ممکن است چندین بیمه نامه با سرمایه‌های مختلف داشته باشد و از همه آنها استفاده نماید ولی چون هزینه درمان صرفاً بمنظور درمان شخصی بیمه شده پرداخت می‌شود بدیهی است پس از پایان معالجات در حقیقت بیمه شده به وضع قبل از حادثه بر می‌گردد. لذا تعداد خسارت جایز نیست. و چنانچه بیمه شده‌ای بیمه نامه‌های متعددی داشته باشد فقط می‌تواند حداکثر تا میزان هزینه‌های متحمل شده از محل بیمه نامه‌های خود خسارت دریافت نماید.
بنابراین لازم است هنگام تصفیه خسارت و در ابتدای رسیدگی به اینگونه خسارات به مسئله فوق توجه نمود، تا از پرداخت هزینه واحد به دفعات مکرر جلوگیری شود. ضمناً هزینه پزشکی که بیمه شده ظرف مدت دو سال از تاریخ تحقق خطر تحت پوشش برای هر حادثه موضوع بیمه متحمل شده است، در تعهد شرکت بوده، و هزینه مسافرت بیمه شده به منظور معالجه در مواردی که طبق تشخیص پزشک معالج جنبه اورژانس داشته و یا امکان معالجه در منطقه وقوع حادثه نباشد، نیز قابل پرداخت است.
بدیهی است کلیه مدارک پزشکی می‌بایست اصل بوده، و دقیقاً نشان دهنده میزان هزینه‌های پرداختی توسط بیمه شده باشد.

فرآیند خسارت

این فرآیند به منظور بررسی و پرداخت خسارت بیمه‌نامه‌ حوادث انفرادی انجام می‌شود. طی گام‌های این فرآیند، بیمه‌گر با دریافت نامه اعلام خسارت و نیز مدارکی که بروز خسارت را تایید می‌نمایند، به بررسی خسارت پرداخته و پس از برآورد خسارت، آن را پرداخت می‌نماید.

مدارک مورد نیاز:
1. نامه اعلام خسارت از بیمه‌گزار
2. مدارک هزینه
شرح انجام فرآیند:

فرآیند پرداخت خسارت بیمه‌نامه‌های حوادث انفرادی با دریافت نامه از بیمه‌گزار آغاز می‌شود و به شرح زیر است:
1. بیمه‌گزار نامه‌ای مبنی بر رخ‌دادن حادثه را به اداره خسارت حوادث تحویل می‌دهد. مواردی که در این نامه باید حتما به آن‌ها اشاره شود عبارتند از:
  - شماره بیمه‌نامه
  - نوع بیمه
  - تاریخ حادثه
  به همراه این نامه مدارک زیر نیز به اداره خسارت تحویل داده می‌شود:
  - کپی بیمه‌نامه
  - اصل و کپی شناسنامه
2. کارشناس اداره خسارت عنوان بیمه‌شده را با کارتکس‌های موجود کنترل می‌نماید تا از عدم دریافت خسارت قبلی این بیمه‌شده اطمینان حاصل نمایند. در صورتی که قبلاً خسارت دریافت کرده باشد، کنترل می‌شود که خسارت برای مورد مشابه دوباره پرداخت نشود.
3. همزمان با چک کردن کارتکس، مشخصات بیمه‌شده حادثه دیده در دفتر اعلام خسارت وارد شده و برای آن یک شماره پرونده ثبت می‌گردد.
4. کارشناس اداره خسارت حوادث، کامل بودن مدارک را کنترل و در صورت تکمیل بودن، مشخصات بیمه‌شده را در کارتکس خسارت وارد می‌نماید. (شماره پرونده شماره‌ایست که در دفتر اعلام خسارت به پرونده خسارت داده شده است)
5. بازخوانی پرونده صدور: کارشناس اداره خسارت حوادث، مشخصات بیمه‌شده‌ را در فرم "استعلام بیمه عمر و حوادث" وارد نموده و فرم را برای اداره صدور بیمه‌نامه‌های عمر و حادثه ارسال می‌نماید.
6. فرم "استعلام بیمه عمر و حوادث" در اداره صدور تکمیل و برای اداره خسارت حوادث ارسال می‌شود.
7. فرم تکمیل شده، به همراه مدارک دریافتی از بیمه‌گزار برای پزشک معتمد بیمه ارسال می‌گردد.
8. پزشک معتمد فرم "آنالیز پزشکی (صورت محاسبه هزینه‌های درمانی)" را تکمیل و برای اداره خسارت حوادث ارسال می‌نماید.
9. کارشناس اداره خسارت مبالغ مورد تایید و جمع کل آنها را کنترل نموده و در صورت تایید، فرم "حواله پرداخت" در سه برگ تکمیل می‌شود. مبلغ حواله خسارت برابر مبلغ مورد تایید پزشک بیمه می‌باشد.
  حواله پرداخت بصورت زیر توزیع می‌گردد:
  - - یک نسخه از آن در اداره خسارت بایگانی می‌شود.
  - - نسخه دیگر آن به بیمه‌شده تحویل داده می‌شود
  - - نسخه آخر آن به اداره کل حسابداری و آمار ارسال می‌گردد.
10. زمانی که بیمه‌شده برای دریافت حواله خسارت مراجعه نماید، دفتر صدور حواله نیز تکمیل می‌گردد.
11. حواله به بیمه‌شده تحویل داده می‌شود، تا با ارائه آن به اداره کل حسابداری و آمار چک خود را دریافت نماید.

گزارشات زیر به صورت ماهانه در این واحد تنظیم شده و به ادارات مربوطه ارسال می‌گردد:

اداره کل حسابداری و آمار: آمار خسارت پرداختی ماهانه و رونوشت حواله‌های خسارت صادر شده در ماه
اداره کل آمار و اتکایی: آمار خسارت پرداختی ماهانه و رونوشت حواله‌های خسارت صادر شده در ماه
اداره نظارت بر خسارت بیمه‌نامه‌ها: آمار خسارت پرداختی ماهانه و رونوشت حواله‌های خسارت صادر شده در ماه

بعد از پرداخت خسارت و در پایان ماه، اطلاعات پرونده خسارت در برنامه اطلاعاتی سامان ثبت می‌گردد

استعلام این بیمه

سایر شرکت های بیمه

بیمه ایران