بيمه نامه حوادث انفرادي بيمه نامه اي است كه به موجب آن يك طرف (بيمه گذار/بيمه شده) تعهدمي كند درازاي پرداخت وجه يا وجوهي(حق بيمه) ازطرف ديگر(بيمه گر/شركت بيمه) درصورت وقوع يا بروزحادثه غرامت وارده براوراجبران نموده ويا وجه معيني را بپردازد.
حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده بروز كرده و به جرح، نقص عضو، ازكارافتادگي يا فوت بيمه شده منجر گردد.

الف) خطرات تحت پوشش در بيمه حوادث 

۱. فوت 
به معناي مردن است، كه در صورت فوت به علت حادثه، سرمايه بيمه به ذينفع (هاي) معين شده در بيمه نامه و يا وراث قانوني بيمه شده پرداخت مي شود.

۲. نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم 
نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم عبارت است از قطع، تغيير شكل و يا از دست دادن توانايي انجام كار عضوي از اعضاي بدن كه ناشي از حادثه بوده و وضعيت دائم و قطعي داشته باشد.
بسته به وسعت ضايعه، نقص عضو و ازكارافتادگي كلي يا جزئي است. اگر نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم كلي باشد، كل سرمايه تعيين شده در بيمه نامه پرداخت مي شود. ولي اگر نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم جزئي باشد، درصدي از سرمايه بيمه متناسب با ضايعه به وجود آمده پرداخت مي گردد. 

۳. جبران هزينه پزشكي 
هزينه پزشكي عبارت است از هزينه هايي كه در صورت تحقق خطرات موضوع بيمه نامه، بيمه شده به طور مستقيم در مقابل دريافت خدمات درماني متحمل مي گردد 
· هزينه پزشكي قابل پرداخت توسط بيمه گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورت­حساب درماني مربوطه و يا حداكثر هزينه پزشكي مورد تعهد بيمه گر، هر كدام كه كمتر باشد .
· هزينه پزشكي شامل هزينه هايي است كه بيمه شده ظرف مدت دو سال از تاريخ تحقق خطر تحت پوشش براي هر حادثه موضوع بيمه متحمل شده است.
· حداكثر سرمايه جبران هزينه پزشكي ۲۰درصد سرمايه فوت و نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم و كلي مي باشد .

۴.غرامت روزانه عمومي
غرامت روزانه عمومي عبارت است از مبلغي كه در ايام از كار افتادگي موقت بيمه شده به علت تحقق خطر موضوع بيمه به بيمه شده پرداخت مي گردد.ازكارافتادگي موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانايي جسمي و يا رواني بيمه شده است كه در اثر تحقق خطر موضوع بيمه به تشخيص پزشك، بيمه شده را از انجام وظايف شغلي باز مي دارد. 
حداكثر سرمايه غرامت روزانه عمومي ۵درهزارسرمايه فوت و نقص عضو يا ازكارافتادگي دائم و كلي
مي باشد .

 

تعهدات بيمه گر در پرداخت غرامت روزانه عمومي عبارتند از: 
· تعهد بيمه گر در مورد پرداخت غرامت روزانه عمومي در صورتي است كه حادثه در مدت اعتبار 
بيمه نامه تحقق يافته و حداكثر ظرف مدت دو سال از تاريخ وقوع حادثه منجر به ازكارافتادگي موقت بيمه شده گردد.
· بيمه گر درصورتي غرامت روزانه عمومي را پرداخت خواهد كرد كه ازكارافتادگي موقت به تاييد پزشك معتمد بيمه گر رسيده باشد.
· تعهد بيمه گر درخصوص غرامت روزانه عمومي از چهارمين روز ازكارافتادگي موقت شروع و حداكثر به مدت يك صد و هشتاد روز ادامه خواهد داشت.
· چنانچه از كار افتادگي موقت موجب بستري شدن بيمه شده در بيمارستان گردد، تعهد بيمه گر از چهارمين روز ازكارافتادگي شروع و حداكثر به مدت همان يكصد و هشتاد روز ادامه خواهد داشت.

۵. غرامت روزانه بستري شدن در بيمارستان
غرامت روزانه در بيمارستان عبارت است از مبلغي كه در ايام بستري شدن در بيمارستان به علت تحقق خطر موضوع بيمه به بيمه شده پرداخت مي گردد و ازكارافتادگي موقت به مفهوم از دست دادن موقت توانايي جسمي و يا رواني بيمه شده است كه در اثر تحقق خطر موضوع بيمه به تشخيص پزشك، بيمه شده را از انجام وظايف شغلي باز مي دارد.
حداكثر سرمايه غرامت روزانه بستري شدن در بيمارستان ۵ درهزارسرمايه فوت و نقص‌عضو يا ازكارافتادگي دائم و كلي مي باشد .

· تعهدات بيمه گر در پرداخت غرامت روزانه بيمارستاني عبارتند از: 
· تعهد بيمه گر در پرداخت غرامت روزانه در بيمارستان در صورتي است كه حادثه در مدت اعتبار بيمه نامه تحقق يافته و حداكثر ظرف مدت دو سال از تاريخ وقوع حادثه منجر به از كار افتادگي موقت و بستري شدن بيمه شده در بيمارستان گردد.
· غرامت روزانه بيمارستانيتعهد بيمه گر از چهارمين روز بستري شدن بيمه شده در بيمارستان شروع و حداكثر به مدت ۹۰ روز ادامه خواهد داشت.

ب) استثنائات بيمه حوادث 

موارد زير و يا تحقق خطر ناشي از آن از شمول تعهدات بيمه گر خارج است.
۱. خودكشي و يا اقدام به آن.
۲. صدمات بدني كه بيمه شده عمداً موجب آن مي شود.
۳. مستي و يا استعمال هرگونه مواد مخدر و يا داروهاي محرك بدون تجويز پزشك.
۴. ارتكاب بيمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشاركت و يا معاونت در آن.
۵. هر نوع ديسك و يا فتق بيمه شده.
۶. بيماري و ابتلاء به جنون بيمه شده مگر آنكه ابتلاء به جنون ناشي از تحقق خطر موضوع بيمه نامه باشد.
۷. فوت بيمه شده به علت حادثه عمدي از طرف ذينفع (اعم از مباشرت، مشاركت و معاونت). در اين صورت بيمه گر منحصراً متعهد به پرداخت سهم ساير افراد ذينفع در سرمايه بيمه خواهد بود.

ج) خطراتي كه دربيمه حوادث فقط با موافقت كتبي بيمه گر و پرداخت حق بيمه اضافي قابل پوشش اند:

۱. جنگ، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي.
۲. زمين لرزه، آتش فشان و فعل و انفعالات هسته اي. 
۳. ورزش هاي رزمي و حرفه اي، شكار، سواركاري، قايقراني، هدايت موتورسيكلت دنده اي، هدايت و يا سرنشيني هواپيماي آموزشي، اكتشافي و غير تجاري، هدايت و يا سرنشيني اتومبيل كورسي (مسابقه اي) هدايت و يا سرنشيني هلي­كوپتر، غواصي، پرش با چتر نجات (به جز سقوط آزاد) و هدايت كايت يا ساير وسايط پرواز بدون موتور. 

د : تعيين سرمايه

مهمترين مسئله در اين قسمت تعيين سرمايه فوت و نقص عضو خواهد بود. در بيمه هاي اشخاص، موضوع مورد پوشش، جان انسان است و براي جان انسان نمي توان قيمت فرض كرد، بنابراين بيمه گذار با توجه به توان پرداخت حق بيمه مي تواند هر سرمايه اي را پيشنهاد كند. ولي بيمه گر با توجه به عوامل موثر در تعيين سرمايه سقف تعيين مي كند و در نهايت در يك مبلغ به توافق مي رسند. در نتيجه تعيين سرمايه فوت و نقص عضو بين بيمه گر و بيمه گذار توافقي است. تعيين مبلغ ساير پوششهاي حوادث، تابعي از سرمايه فوت و نقص عضو است (پوشش هزينه هاي پزشكي ۲۰ درصد، غرامت روزانه بيمارستاني و غرامت روزانه عمومي ۵درهزار سرمايه فوت و نقص عضو).

هـ : تعيين حق بيمه 

پس از تكميل فرم پيشنهاد و تعيين سرمايه، بيمه گر نسبت به محاسبه حق بيمه بر اساس آئين نامه بيمه مركزي اقدام خواهد كرد. در تعيين نرخ حق بيمه چند عامل موثر است كه مهمترين آن شغل بيمه شده 
مي باشد. بنابراين ما نيز محاسبه حق بيمه را بر اساس شغل توضيح داده و در خصوص تاثير ساير عوامل در آينده به آن ها مي پردازيم.
آئين نامه ۲۴ بيمه مركزي ايران كليه مشاغل را بر پنج طبقه (گروه) تقسيم كرده و در هر طبقه براي انواع پوشش هاي بيمه حادثه، نرخ تعيين نموده است. طبقه بندي مشاغل بيمه مركزي و جدول نرخ آن در ادامه آمده است.

 

طبقه يك: اين طبقه شامل اشخاصي مي گردد كه در فعاليت هاي روزمره خود با حداقل خطر روبه­رو مي باشند. از قبيل كاركنان اداري و دفتري، مديران، معلمين و افرادي كه در دفتر كار خود به عرضه خدمات مي پردازند.

طبقه دو: اين طبقه اشخاصي را شامل مي گردد كه در فعاليت هاي روزمره خود در مقايسه با اشخاص موضوع طبقه يك با خطرات نسبي بيشتري روبرو هستند و معمولاً علاوه بر استفاده از نيروي فكر با دستشان هم كار مي كنند، ليكن كار آن ها با ماشين آلات صنعتي نخواهد بود. از قبيل دندانپزشكان، مهندسين ناظر، بازارياب ها، انبارداران، تعميركاران راديو و تلويزيون، و اپراتورها و مهندسين كامپيوتر.

طبقه سوم: اين طبقه اشخاصي را شامل مي گردد كه متخصص يا نيمه متخصص مي باشند و اكثر آن ها معمولاً با ماشين و ادوات صنعتي كار مي كنند از قبيل كشاورزان، رانندگان وسائط نقليه سبك، مهندسين برق و كارگران ساختماني.

طبقه چهارم: اين طبقه اشخاصي را شامل مي گردد كه با ماشين آلات و ادوات صنعتي پرخطر كار مي كنند و يا نوع كار آن ها پر خطر است. كارگران غير ماهر صنعتي كه به كارهاي مختلف گمارده شده و با خطرات متعدد روبرو هستند در اين طبقه قرار دارند، همچنين پرس كار و برشكار فلز، دكل بند، مامورين آتش نشاني، رانندگان كاميون و تريلي، كارگران كشتي، شيشه انداز ساختمان، كارگران حفاري چاه هاي نفت، رفتگر و بار انداز، تحصيلداران با موتور سيكلت و افرادي كه در بلندي ها كار مي كنند، مثل نماشوي ساختمان و داربست بند.

طبقه پنجم: اين طبقه اشخاصي را شامل مي گردد كه درفعاليت روزمره خود با بيشترين خطر روبه­رو هستند، از قبيل خلبانان آزمايشي، كارگران زير زميني و افرادي كه با مواد مذاب يا مواد منفجره سر و كار دارند.

 

جدول نرخ هاي پوشش بيمه حوادث انفرادي  

 

 

طبقه شغلي	نرخ فوت و نقص عضو «در هزار»	نرخ هزينه پزشكي «درصد»	نرخ غرامت روزانه عمومي «درصد»	نرخ غرامت روزانه بيمارستاني «درصد»
يك	۱/۲	۰/۸	۱۸۰	۵۵
دو	۱/۴۸	۱/۱	۲۷۰	۷۰
سه	۲/۰۷	۱/۵	۵۴۰	۱۲۰
چهار	۲/۸	۲/۵	۷۲۰	۲۲۵
پنج	۳/۴	۳	۹۰۰	۲۷۰